[서식 1.]

2025년 「5060 재능나눔 활동지원」씨앗동아리 활동신청서

동아리명				소속기관 (단체명)	*소속이 없을 경우 공란
대 표 자	성명			휴대전화
실무자	성명			직위
	휴대전화			이메일
전체 회원수	명			활동인원	명
활동영역	□ 직업능력 ( ) □ 문화예술 ( ) □ 사회적 교양･공론( ) □ 사회참여 ( ) *괄호에 세부주제를 넣어주세요.
서약서	우리 동아리는 「2025년 공동체 씨앗동아리 활성화 운영 사업」에 신청하며, 사업 지원 동아리로 선정될 경우 관련 집행사항 및 협조사항 등을 준수하고 사업의 목적에 부합하도록 성실히 운영하고자 합니다. 아울러, 신청서에는 사실과 다른 내용이 포함되지 아니하였으며, 만일 허위의 사실이나 서류상 오기·오류가 발견될 경우에는 그에 상응하는 불이익을 감수하겠음을 서약합니다.
개인정보 수집·이용 동의서	목 적	사업 추진 및 운영을 위한 개인정보 수집 · 이용
	항 목	제출서류에 기재되는 개인정보사항 (성명, 생년월일, 휴대폰번호, e-mail 등) 일체
	기 간	개인정보가 불필요하게 되었을 경우 지체 없이 해당 개인정보 파기
	동의여부	동의를 거부할 수 있으나, 동의하지 않을 경우 본 사업 신청이 불가함 ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음 ※ 회원 개인 동의는 활동계획서에 서명
우리 동아리 대표 및 참여회원은 사업의 심사·평가를 위해 (재)제주평생교육장학진흥원이 동아리 대표 및 참여회원의 성명, 연락처 등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 개인정보 보호법 등에 보호되고 있는 각종 정보를 (재)제주평생교육장학진흥원에 제공하는데 동의합니다. 또한, 작성 내용은 공동체 씨앗동아리활동 활성화를 위한 사업 기획안으로 모방 및 복제되지 않은 내용임을 확인하며, 위와 같이 공동체 씨앗동아리 활성화 운영 사업에 참여하고자 신청합니다.
2025년 월 일 대표자 : (인)
(재)제주평생교육장학진흥원 귀하

[서식 2.]

2025년 「5060 재능나눔 활동지원」 씨앗동아리 활동 계획서

1		사업개요

동아리명		소속기관 (단체명)	*소속이 없을 경우 공란
설 립 일	년 월 일	회원수	명
		인생학교 기참여자 수	명
동아리 분 류	□ 직업능력 ( ) □ 문화예술 ( ) □ 사회적 교양･공론( ) □ 사회참여 ( ) *괄호에 세부주제를 넣어주세요.
동아리 소개	◦설립배경 및 활동 실적
활동계획	◦활동 목표 및 계획 ※ 지원기간 동안 이루고자 하는 목표를 구체적으로 작성 ※ 활동영역(사회참여, 역량강화)에 따른 실행계획(필수) 예) 00복지시설 봉사활동 2회, 00자격증 응시/취득 자료 제출, 00제품 제작 등 ◦기대효과
향후 활동계획	◦활동 종료 후 지역사회 연계 및 활용방안 ※ 사회공헌, 자원봉사, 향후 동아리 활동 등 작성 ◦활동종료 후 성과 발표회 참여 계획 ※ 발표, 전시 등 활용방법 작성
지원사업 참여실적 (최근 2년 내)	(예) 사업명 : 2024년 씨앗동아리 - 참여인원 : 10명 - 지원금액 : 0,00천원 - 지원기관 : (재)제주평생교육장학진흥원 ※ 최근 2년 내 동일사업 또는 타 사업 지원 내용 작성

2		교육 · 학습계획

주 제			참여인원	명
기 간		2025년 월 일 ~ 2025년 월 일 요일 00:00 ~ 00:00, 총 회차(총 시간)	강 사 명
장 소			교 재
회차	일자	학습내용 (목차)	강사명	비고
1	/	동아리 활성화 방안	김씨앗
2	/
3	/
4

3		동아리 회원 명단

연번	성 명	성별	생년월일	연락처	역 할	동의서명
1	홍길동	남	1965. 1. 1.	010-1234-5678	회장	자필서명
2
3

※ 동의서명란에는 각 회원의 개인정보 수집이용 동의를 받아 자필 서명

4		소요예산

(단위 : 원)

항 목	세부 항목	금 액
강사료	예시) 4급강사 1명×2시간×5회	1,000,000
임차료	장소임차 10,000원×4회	40,000
홍보인쇄비	현수막 제작 30,000원×1식 웹포스터 제작 100,000원×1식	130,000
재료구입비	펜 5,000원×8개 뜨개실 10,000원×19개	230,000
합 계		1,400,000

※ 지원금 사용기준에 따라 금액을 맞춰 작성해주세요.

[서식 3.]
강 사 카 드
과 정 명 :															(사진) 처음출강하시는분
인적사항	성 명								생년월일		년 월 일
	주 소								자택전화
									휴 대 폰
		E-mail							직장전화
	현소속 (기관/부서)						직위 (급)				【 주요 강의 경력] 강의 주제/출강 장소
	주요 학력	학위	학교			기간			전공분야		▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
		학사
		석사
		박사
	주요 경력	구분	소속		직위		기간			경력내용
		현직
		전직
	주요 저서	저서명(논문명)			출판사(학회)				발행연도		금융기관 송금 계좌(본인 실명)
											예금주
											은행명
											계좌번호
시청각 기자재 및 준비물 신청 ( 본원 보유 기자재 목록 ☞ 전자교탁, LCD프로젝트, 마이크 등)									( )
이번 과정에 사용될 원고는 다음과 같습니다. 【원고 확인사항 (√ 표시)】									∘새 원고(100% 창작집필원고)							( )
									∘기존원고 수정활용			∘80%이상 수정				( )
												∘50~80%미만 수정				( )
												∘50%미만 수정				( )
												∘20%미만 수정				( )
※ 본인은 『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』및 『개인정보보호법』에 관한 법률의 준수하에 제주평생교육장학진흥원에 개인정보 제공하는 것을 동의합니다. (√ 표시)														예( ), 아니오( )
※ 본인은 제주평생교육장학진흥원에서 본인의 강의내용에 대해 영상 촬영을 요청할 경우 허락하며, 본인의 초상이 사진ㆍ영상물에 기록되어 홍보자료로 공개함에 동의합니다. (특별강사는 반드시 √ 표시)														예( ), 아니오( )
2025년 월 일 서명자 성명 : (서명) 제주평생교육장학진흥원장 귀하