<서식 1: 학습비 지원 신청서>

『제주도민 외국어 학습비 지원 – 외국어 학원 회화과정 학습비 지원』신청서

신청자 성명
신청자 생년월일	년 월 일
지원언어	□ 영어 □ 일본어 □ 중국어 □ 스페인어 □ 기타언어
학습 어학원명		학습어학원 전화번호		*모르는 경우 기재 X
학습 연월	20 년 월	교육횟수 (출석률)		월 회 ( %)
결제 학습비 (실결제금액 기재)	원 *전체 학습비의 최대 70% 또는 언어별 지원금액내 지원
신청자 계좌번호	*제출하는 통장사본과 반드시 동일		은행명		*토스뱅크 불가
｢제주도민 외국어 학습비 지원 – 외국어 학원 회화과정 학습비 지원｣ 교육과정을 신청한 후 이수하였기에 학습비를 신청합니다. <첨부> 1. 출석부 1부. 2. 반편성표(학습 어학원이 ‘학교교과교습학원’일 경우만 제출) 1부. 3. 결제영수증(수기작성 현금영수증 불가) 1부. 4. 통장사본(신청서와 동일한 본인 명의 통장) 1부. 5. 개인정보제공 동의서 1부. 6. 만족도 설문지 1부. 신청자: (서명) (재)제주평생교육장학진흥원장 귀하

<서식 2: 출석부>

『제주도민 외국어 학습비 지원 – 외국어 학원 회화과정 학습비 지원』학원 수강 출석부

□ 신청자명:	□ 학습언어: □ 영어 □ 일본어 □ 중국어 □ 스페인어 □ 기타언어
□ 학습 어학원명:	□ 학습과정명: 과정	□ 학습기간: 20 년 월 - 요일 / 강의시간 : 매주 요일 / : ～ : - 출석률 : %

이름	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	* 출석일에 강사가 해당 날짜에 서명 할 것

본 학원에서 상기 교육생이 학습하였음을 확인합니다.

학원명:	(직인 또는 학원장 서명)

<서식 3: 반편성표  * 학교교과교습학원일 경우만 제출>

『제주도민 외국어 학습비 지원 – 외국어 학원 회화과정 학습비 지원』 반편성표

□ 어학원명:

□ 학습언어: □ 영어  □ 일본어  □ 중국어  □ 스페인어  □ 기타언어

□ 학습과정명:                  과정

□ 학습기간: 20     년      월

- 요일 / 강의시간 : 매주         요일 /       :      ～      :

※학습자 본인 외 수강생은 성명 비공개(성만 기재) 가능  예) 김○○

연번	성 명	생년월일	비고	연번	성 명	생년월일	비고
1	홍길동	80.01.01.	학습자 본인	11
2	박철수	10.06.01		12
3	김영희	12.07.15		13
4				14
5				15
6				16
7				17
8				18
9				19
10				20

본 학원(학교교과교습학원)에서 운영되는 ‘외국어 회화과정’에

학생과 일부 성인을 함께 교육 하였음을 확인 합니다.

학원명:	(직인 또는 학원장 서명)

<서식 4>

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서

(재)제주평생교육장학진흥원에서 ｢제주도민 외국어 학습비 지원 – 외국어 학원 회화과정 학습비 지원｣의 원활한 운영을 위해 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 이용 동의(고유식별정보)

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주소, 성명, 생년월일, 연락처, 은행명, 계좌번호	본인식별절차, 학습비 지급에 이용	｢제주도민 외국어 학습비 지원 – 외국어 학원 회화과정 학습비 지원｣ 운영 기간 및 학습참여 및 지원 여부 확인 시에만 이용

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

❍ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 (재)제주평생교육장학진흥원 ｢제주도민 외국어 학습비 지원 – 외국어 학원 회화과정 학습비 지원｣ 학습자 선정 및 지원에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 참여 신청이 어려워짐을 알려드립니다.

□ 동의함.	□ 동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보)

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
제주특별자치도청	주소, 성명, 생년월일, 연락처, 은행명, 계좌번호	자격 여부 및 지원금액 조회	｢제주도민 외국어 학습비 지원 – 외국어 학원 회화과정 학습비 지원｣ 운영 기간

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

❍ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 (재)제주평생교육장학진흥원 ｢제주도민 외국어 학습비 지원 – 외국어 학원 회화과정 학습비 지원｣ 학습자 선정 및 지원에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 참여 신청이 어려워짐을 알려드립니다.

□ 동의함.	□ 동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며,

이에 동의합니다.

20    .      .      .

성명(본인) :	(서명)

<서식 5>

「2025년 제주도민 외국어 학습비 지원 – 외국어 학원 회화과정 학습비 지원」

만족도 조사 설문지

본 과정을 이수하면서 교육운영 전반에 대해 느끼신 의견을 솔직하게 응답해 주시길 부탁드립니다. 다음 외국어 교육사업 운영에 참고자료로 활용하고자 합니다. 감사합니다.

❏ 다음 각 항목에 √표시해 주시기 바랍니다.

일반사항
1		귀하의 거주 지역	제주시 동지역				제주시 읍면지역						서귀포시 동지역						서귀포시 읍면지역
2		귀하의 연령대	20대		30대					40대						50대					60대이상
3		학습에 참여한 외국어 종류	영어			중국어					일본어						스페인어					기타언어
4		해당 외국어 총 학습기간 정도	없음		1년 이하					1~3년						3~5년					5년 이상
5		본인의 학습하는 외국어 능력	입문(1단계)					초급(2단계)						중급(3단계)						고급(4단계)
해당문항			매우 그렇다 (7)	그렇다(6)					약간 그렇다 (5)			보통 (4)			약간 그렇지 않다 (3)			그렇지 않다 (2)					전혀 그렇지 않다 (1)
1	외국어 교육 시간 및 기간은 적절하였습니까?
2	교육 내용의 난이도(구성 및 진행 속도)는 적절하였습니까?
3	출석률에 따른 교육비 지원 금액은 적절하였습니까?
4	외국어 교육을 통해 외국어 능력의 향상 계기가 되었습니까?
5	강사 만족도 (전문성, 강의 준비, 지도 자세 등)
6	학원의 강좌 안내 및 상담 서비스 정도
7	본 프로그램을 다른 학습자에게 추천할 의사가 있습니까?

기타 의견(자유롭게 적어주세요!)

예) 개선이 필요하다고 생각되거나 제안하고 싶은 점 등

♧ 응답해 주셔서 감사합니다 ♧