[서식 1] 참가 신청서

2026년「제주 대학생 글로벌 영어 챌린지 캠프」참가 신청서
지 원 자 인적사항	성 명	(국문)						성별
		(영문)		여권 영문명 기재 *여권이 없을 시 발급 예정 영문명 기재
	현재 학력	학 교					학 년
	생년월일						본 인 연락처
	비상 연락처	성명			관계		연락처
	주 소
□ 유의사항 1. 연수 계획서는 지원자 본인이 작성하여야 하며, 사실에 입각하여 정직하게 자신의 능력이나 경험, 특성 등을 구체적으로 기술해야 합니다. 2. 관련 제출 사항에 대한 사실 확인을 요청한 경우 지원자는 적극적으로 협조하여야 합니다. 3. 타인의 글을 표절하거나 AI 챗봇(ChatGPT 등)을 사용하여 작성한 경우 점수는 0점 처리됩니다. 4. 본 연수생 선발공고 및 기타 유의사항 미숙지로 인한 불이익 또는 연수 참가 제한 조치에 대하여 지원자는 추가 이의를 제기할 수 없습니다.
본인은 「2026년 제주 대학생 글로벌 영어 챌린지 캠프」지원 내용 및 공고문 상의 유의 사항을 충분히 숙지하였기에 소정의 서류를 갖추어 참가신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 지원자 : (인 / 서명) (재)제주평생교육장학진흥원장 귀하

참고		제출 서류 목록 및 제출 요령

구분	제출 서류 ※ 모든 제출 서류는 공고일(2026. 4. 20) 이후 발급 분만 인정
공동 제출 서류	① [서식 1] 참가신청서 ② [서식 2] 연수계획서 ※ 작성분량 : A4 4p 이내 / 본 양식을 활용하여 자유롭게 작성하되, 맑은고딕 12pt, 줄간격 140% ③ [서식 3] 질병·병력 확인서 ④ [서식 4] 개인정보 제공·수집 및 이용 동의서 ⑤ [서식 5] 연수생 서약서 ⑥ 주민등록초본(본인) ※ 주민등록번호와 주소변동내역 반드시 표기 ⑦ 주민등록초본(부모) ※ 주민등록번호와 주소변동내역 반드시 표기 ⑧ 가족관계증명서 ⑨ 대학교 재학 증명서 ※ 재학 학교에서 발급 가능 ⑩ (신입생) 2026학년도 수학능력시험 성적표 ※ 한국교육과정평가원에서 발급 가능 (재학생) 직전 학기 성적 증명서 ※ 재학 학교에서 발급 가능
우대사항 추가 제출 서류	⑪ 독립 유공자 유족 확인원 및 가족관계증명서 ⑫ 제주 4·3 유족증 ⑬ 국민기초생활 수급자 증명서 ⑭ 차상위 계층 확인서
❍ 서류 제출 요령 - 서식 및 제출서류 스캔 후 PDF 파일로 제출(신청자 성명을 파일명으로 하여 순서대로 묶어 하나의 파일로 저장 후 제출)

[서식 2] 연수 계획서

「제주 대학생 글로벌 영어 챌린지 캠프」연수 계획서

성 명		학교·학년	○○대학교 / ○학년
연수 계획서 작성 안내 - 관련 제출 사항에 대한 사실 확인을 요청한 경우 지원자는 적극적으로 협조하여야 합니다. - 타인의 글을 표절하거나 AI 챗봇(ChatGPT 등)을 사용하여 작성한 경우 점수는 0점 처리됩니다.
1. 자기소개
2. 본 연수에 지원한 구체적인 동기와 함께 「제주 대학생 글로벌 영어 챌린지 캠프」 및 영어와 관련하여 본인이 가지고 있는 관심이나 열정 등에 대해 기술해 주시기 바랍니다.
3. 본 연수를 통해 본인이 경험·학습하고자 하는 내용과 앞으로의 학업 및 진로 목표 달성에 있어 해당 연수 경험 활용 계획 및 포부를 구체적으로 기술해 주시기 바랍니다.
4. 본 연수를 통해 습득한 외국어 능력과 경험을 연수 종료 후 제주 지역사회에 어떻게 환원하고 기여할 것인지에 대한 계획을 구체적으로 작성하여 주시기 바랍니다.
위의 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.
2026년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
※ 작성 분량 : A4 4p 이내 / 본 양식을 활용하여 자유롭게 작성하되, 맑은고딕 12pt, 줄간격 140%

[서식 3] 질병‧병력 확인서

「제주 대학생 글로벌 영어 챌린지 캠프」참가자 질병·병력 확인서

성    명

생년월일

년   월   일

1. 본인은 제주 대학생 글로벌 영어 챌린지 캠프 참여가 어려운 특이질병*이 없음을 확인합니다.

(       )

* 돌발상황 발생, 감염 위험 우려가 있는 질병 등

2. 운영 기관의 참고가 필요한 병력* 등 기재(해당 시 기재): (                )

* 의학적 질병, 정신과 약물 복용, 심리적 문제나 증상 등

3. 기타 특이사항(필요시 기재): (               )

4. 의학적 질병과 개인방역에 대한 치료를 포함한 모든 책임은 본인에게 있으며, 제주평생교육장학진흥원의 어떤 조치에도 이의를 제기하지 않을 것임을 동의합니다.

2026년     월     일

본인	성 명	:	(서명 또는 인)
	생년월일	:

(재)제주평생교육장학진흥원장 귀하

[서식 4] 개인정보 제공‧수집 및 이용동의서

개인정보 수집 · 이용 및 제공 동의서

(재)제주평생교육장학진흥원(이하 ‘진흥원’)은 제주 대학생 글로벌 영어 챌린지 캠프 운영과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집 · 이용하고자 합니다. 아래의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용에 동의

항목	수집 ‧ 이용 항목	수집 ‧ 이용 목적	보유 ‧ 이용기간
필수	성명(영문명), 성별, 생년월일, 연락처, 현재상태, 신청서, 연수계획서, 기재정보, 질병‧병력확인서 정보, 신청자격 및 관련 증빙자료	제주 대학생 글로벌 영어 챌린지 캠프 사업 운영 참여자 선정, 사업안내 및 관련 정보제공, 통계분석, 만족도조사, 민원사무 처리 등	접수일로부터 5년

※ 위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 제주 대학생 글로벌 영어 챌린지 캠프 사업 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 ‧ 이용하는데 동의하십니까?              □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 민감정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의

수집 ‧ 이용 항목	수집 ‧ 이용 목적	보유 ‧ 이용기간
건강검진에 따른 질병 및 장애여부	해외 체류 시 참여자 건강관리	사업 종료 후 5년

※ 위의 민감정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 제주 대학생 글로벌 영어 챌린지 캠프 사업 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집 ‧ 이용하는데 동의하십니까?              □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의

· 정보수집·이용 법적 근거: 고용정책기본법 제13조의 2, 제15조의2, 고용정책 기본법 시행령 제43조의 2(민감정보및고유식별정보의 처리)

수집 ‧ 이용 항목	수집 ‧ 이용 목적	보유 ‧ 이용기간
주민등록번호, 여권번호	참여자 선정 및 관리, 제출자료 진위확인 및 선발	사업 종료 후 5년

※ 위의 고유식별정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 제주 대학생 글로벌 영어 챌린지 캠프 사업 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집 ‧ 이용하는데 동의하십니까?           □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 초상권 사용에 대한 동의

수집 ‧ 이용 항목	수집 ‧ 이용 목적	보유 ‧ 이용기간
사업 운영 시 촬영한 초상권(사진, 영상물 등)	사업 홍보를 위한 인터넷, 신문, 기타 온라인, 오프라인 매체 등 사용	사업 종료 후 5년

※ 위의 초상권 사용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 제주 대학생 글로벌 영어 챌린지 캠프 사업 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 초상권 사용 ‧ 이용하는데 동의하십니까?              □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 위탁 제공에 대한 동의

· 정보 수집·이용 법적 근거: 개인정보보호법 제26조에 따라 위탁업무 수행목적 외 개인정보 처리금지, 기술적·관리적 보호조치, 수탁자에 대한 관리·감독, 손해배상 등 책임에 관한 사항을 계약서 등 문서에 명시하고, 수탁자가 개인정보를 안전하게 처리하는지를 감독하고 있음

수탁자	위탁하는 업무의 내용
000유학원(여행사)	제주 대학생 글로벌 영어 챌린지 캠프 대행 용역 업체

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 제주 대학생 글로벌 영어 챌린지 캠프 사업 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 위탁 제공하는데 동의하십니까?                □ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	제공목적	제공하는 항목	보유 ‧ 이용기간
제주평생교육장학진흥원	사업 운영관리, 참여자 중복수혜 검토, 사업 성과관리, 담당자 연락, 상담,사후관리 등	개인정보, 고유식별정보, 프로그램 참가 신청정보	접수일로부터 5년
기타 운영(위탁) 기관

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를  거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 제주 대학생 글로벌 영어 챌린지 캠프 사업 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?           □ 동의함  □ 동의하지 않음

2026년   월   일

본인    성명              (서명 또는 인)

(재)제주평생교육장학진흥원 귀중

[서식 5]  연수 서약서

「제주 대학생 글로벌 영어 챌린지 캠프」연수생 서약서

이 름		학교·학년	○○대학교 / ○학년

본인은「제주 대학생 글로벌 영어 챌린지 캠프」 참가 희망자로서, 해외연수생으로 선정되면 다음 사항을 준수하고 성실히 노력하며 모든 활동에 최선을 다할 것을 서약합니다.

1. 나는 참가가 결정되는 순간부터 연수 활동을 마치고 돌아오는 순간까지 인솔자의 지도와 단체의 규칙을 엄격히 준수하며, 안전사고 예방에 최선을 다하겠습니다.

2. 나는 타국의 문화를 존중하는 태도로 배우려 애쓰고 타인을 배려하고 이해하도록 노력하며 학생으로서의 명예와 품위를 지키기 위해 최선을 다하겠습니다.

3. 나는 항상 긍정적인 생각을 가지고 즐거운 마음으로 행동하며 주어진 역할과 과제 수행에 책임을 다하고 팀워크를 높일 수 있도록 노력하겠습니다.

4. 나는 현지 사정에 의해 추가적인 활동이나 변동사항이 생길 수 있음을 숙지하고 이로 인해 불성실한 태도로 참가하는 일 없이 끝까지 성실하게 임하겠습니다.

5. 나는 프로그램 활동 기간 중 안전과 건강을 위해 최대한 주의를 기울이며 본인의 부주의 또는 인솔자 지도 무시로 인해 발생하는 상해, 질병, 사고, 재산상 손해 등에 대하여는 본인이 책임지겠습니다.

2026년     월     일

참 가 자：________________ (서명/인)

(재)제주평생교육장학진흥원장 귀하