[별지 제1호서식]
평생교육이용권 발급 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (2쪽 중 1쪽)
접수번호		접수일		처리기간	60일 이내
신청인	성명(국문)	주민등록번호
대상유형
- 우선 지원대상 해당여부 [ ] 기초생활수급자 연령기준 : [ ] 만19~39세(청년)
- 차순위 지원대상 해당여부 [ ] 기초생활수급자 [ ] 차상위 [ ] 한부모
주소
휴대전화 번호 [ ] 문자서비스 수신동의
전자우편주소 [ ] 전자우편 수신동의
통지방법	[ ] 서면 [ ] 문자메시지 [ ] 전자우편주소(E-mail)
「평생교육법」 제16조의2, 같은 법 시행령 제7조의4 및 같은 법 시행규칙 제2조의2에 따라 위와 같이 평생교육이용권 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
제주특별자치도지사	귀하
첨부서류	제2쪽 참조	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 2쪽)

신청인

제출서류

1.「제주특별자치도 평생교육 진흥 조례」 제9조의2제1항 각 호의 사람임을 증명하는 서류(「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우는 제외합니다)

2. 개인정보(고유식별정보) 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

3. 신청인의 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 신분증명서 사본(휴대전화를 통한 본인인증 등 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제23조의3에 따른 본인확인기관에서 제공하는 본인확인의 방법을 통하여 전자문서로 신청하는 경우는 제외합니다)

수수료

없 음

담당자

확인 사항

「평생교육법 시행령」 별표 1에 따른 자료

「국민기초생활 보장법」에 따른 국민기초생활수급자증명서, 차상위계층확인서

「한부모가족지원법」에 따른 한부모가족증명서

가족관계등록부

주민등록표 등본ㆍ초본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 해당 서류를 확인할 수 없거나 동의하지 않을 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

년    월    일

신청인             (서명 또는 인)

작성방법

1. 신청인란은 평생교육이용권을 발급받으려는 사람의 정보를 적고, 대상유형은 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 또는 차상위계층, 「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 따른 한부모가족 중 해당하는 유형을 적습니다.

2. 휴대전화번호 및 전자우편주소는 각종 안내문자, 카드 발급 안내 등이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

유의사항

1. 평생교육이용권은 지정된 분야에 한정하여 사용할 수 있으며, 개인비용을 추가하여 사용할 수 있습니다.

2. 평생교육이용권 서명란에 반드시 발급자의 성명을 기입한 후 사용해야 하며, 평생교육이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용해서는 안 됩니다.

3. 해당 연도의 평생교육이용권 사업기간이 종료된 후 남은 금액은 자동 반납되며 환불되거나 이월되지 않습니다.

4. 평생교육이용권 사업 목적에 맞게 사용해야 하며, 평생교육이용권 관련 정부정책의 변경이 있는 경우에는 그 사용이 제한될 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성	□		접수	□		검토	□		결정	□		이용권 발급
신청인			처리기관 (읍면동)			처리기관 (제주평생교육 장학진흥원)			처리기관 (제주평생교육 장학진흥원)			발급기관 (발급위탁금융기관 방문수령)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별지 제2호서식]

개인정보(고유식별정보) 수집‧이용 및 제공 동의서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의(필수)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 집주소, 대상유형, 결과통지방법, 카드번호, 핸드폰(연락처), 전자우편주소, 문자메시지 또는 전자우편 수신동의 여부	평생교육이용권 발급 및 사업 운영 사무	5년
※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에 제한을 받을 수 있습니다.
필수항목에 대한 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의(선택)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
회원 계정정보(ID, 비밀번호), 암호화된 이용자 확인 값(CI), 회원가입동의 여부, 평생학습계좌번호	- 평생학습계좌제 학습계좌 발급 및 학습이력관리 - 평생교육이용권 홈페이지 회원관리	5년, 회원탈퇴 시
※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에는 제한이 없으나 학습이력관리 등 부가서비스 제공은 제한을 받습니다.
선택항목에 대한 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

■ 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

제공받는자	개인정보 제공목적	개인정보 제공 항목	보유 및 이용기간
「평생교육법」 제16조의2제3항에 따른 관계 중앙행정기관의 장, 제주특별자치도지사(읍면동장 포함), 국가평생교육진흥원장, 제주평생교육장학진흥원장, 발급위탁 금융기관, 관계기관단체의장	- 이용자 선정을 위한 정보제공 - 평생교육이용권 발급 자격확인 - 평생교육이용권 한도금액 부여	성명, 주민등록번호, 성명, 집주소, 대상유형, 결과통지방법, 카드번호, 핸드폰(연락처), 전자우편주소, 문자메시지 또는 전자우편 수신동의 여부, 평생교육이용권 발급 여부	5년
※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

■ 고유식별정보 제공 고지

수집 및 제3자 제공항목	개인정보 수집․이용․처리․ 제3자 제공목적	보유 및 이용기간	제공받는자	수집근거
주민등록번호	평생교육이용권 발급 및 사업 운영 사무	5년	「평생교육법」 제16조의2제3항에 따른 관계 중앙행정기관의 장, 제주특별자치도지사(읍면동장 포함), 관계 기관과 단체의 장,국가평생교육진흥원장, 제주평생교육장학진흥원장, 발급위탁금융기관	- 「개인정보 보호법」 제24조(고유식별정보의 처리 제한) - 「개인정보 보호법」 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)
※ 「개인정보 보호법」 제24조의2제1항제2호에 따른 정보주체의 평생교육이용권 발급이라는 긴급한 재산상 이익을 위해 주민등록번호를 수집하며, 위의 고유식별정보에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에 제한을 받을 수 있습니다.
고유식별정보 제공개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

「개인정보 보호법」등 관련 법령에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보(고유식별정보) 수집·이용 및 제공에 동의하며, 고지사항을 확인합니다.

년       월       일

신청인                         (서명 또는 인)

제주특별자치도지사 귀하

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]