위    임    장

○ 위임자 (위임하는 사람)

- 성명 :

- 주소 :

- 생년월일 :

- 연락처 :

○ 수임자 (위임받은 사람)

- 성명 :

- 주소 :

- 생년월일 :

- 연락처 :

○ 위임자에 대한 관계 (아래 사항 중 택1)

□ 위임자와 주민등록을 같이하는 가족

□ 직계존비속(가족관계등록부상)

○ 위임내용 : 제주형 평생교육 바우처 발급신청

위와 같이 위임 및 수임함을 확인합니다.

2024.  .   .

위임자                 (서명 또는 인)

수임자                 (서명 또는 인)

제주특별자치도지사 귀하