<서식 제1호>

개인정보 수집․이용․제3자 제공 동의서

(재)제주평생교육장학진흥원에서 2025년도 제주인재육성 장학생 선발을 위한 자격 확인과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크ㆍ서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집ㆍ이용 동의(고유식별정보)

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주소, 성명, 주민등록번호, 연락처	본인식별절차에 이용	장학금 수혜기간 및 제증명서 발급시에만 이용
부·모 및 보호자 주소, 성명, 주민등록번호, 연락처	본인식별절차에 이용	장학금 수혜기간 및 제증명서 발급시에만 이용

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 제공사항은 장학생 선발에 반드시 필요한 사항으로 거부 시에는 장학금 신청 접수를 할 수 없습니다.

개인정보 수집ㆍ이용 동의     □ 동의함	□ 동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보)

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
제주특별자치도, 제주특별자치도교육청, 해당 학교, 한국장학재단	신청자 주소, 성명, 주민등록번호, 연락처	자격 여부 조회	장학금 수혜기간
	부·모 및 보호자 주소, 성명, 주민등록번호, 연락처	자격 여부 조회	장학금 수혜기간

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 제공사항은 장학생 선발에 반드시 필요한 사항으로 거부 시에는 장학금 신청 접수를 할 수 없습니다.

개인정보의 제3자 제공 동의     □ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 개인정보의 수집․이용․제공에 관한 개인정보 처리방침에 대해 본 내용을 충분히 이해하였으며, 상기 내용에 동의합니다.

2025.   .   .

성명(본인) :	(서명)    /    보호자 :	(서명)

*학생과 보호자 반드시 서명 바람

제주평생교육장학진흥원 이사장 귀하

<서식 제2호>

학자금 중복지원방지 및 상환(반환) 서약서

상기 본인은 등록금 범위를 초과하여 장학금을 중복으로 지원(본인의 부모 소속기관으로부터 받는 등록금 지원을 포함)받지 않을 것임을 서약하며, 한 학기 등록금 범위를 초과하여 장학금(학자금 중복지원의 범위에 포함되는 장학금)을 지원 받을 경우 즉시 상환 또는 반환 의무가 발생하는 것에 동의합니다.

또한 재단 또는 타 기관에서 지원받은 장학금과 학자금 대출잔액의 합계가 등록금 범위를 초과할 경우 장학금은 대출로 직접 상환될 수 있으며, 이후 장학금 취소 및 반환 등의 사유 발생 시 해당 대출 상환금액이 상환 취소될 수 있다는 것에 동의합니다.

2025.    .    .

❍ 학생 성명 :                  (날인 또는 서명)

❍ 부   성명 :                  (날인 또는 서명)

❍ 모   성명 :                  (날인 또는 서명)

(재)제주평생교육장학진흥원 이사장 귀하

<서식 제3호>

연 구  실 적 표

※대학원 재학생에 한하여 최근 3년간(2022.5.12.∼2025.5.11.) SCI 또는 SCIE 등재 학술지에 논문 게재 실적이 있는 연구자에 한함

※연구실적 증빙(사본) 자료는 학술지 등재 확인 및 저자 증명이 가능할 수 있도록 제출

성 명		휴대폰번호
논문제목
저자명(본인밑줄)
학술지명	정식 영문 명칭 사용
게재연도
권(vol)
호(lssue)
페이지
SCI 등재 여부	SCI / SCIE / 기타(Scopus 등 구분)
역할	제1저자, 교신저자, 공동저자 등 명확히 기입
DOI	논문 고유 식별 번호 기재(가능할 경우)
∘(별첨1) 학술지 등재 확인 증빙 자료(필수) - 해당 학술지가 SCI(또는 SCIE)에 등재되어 있다는 것을 확인할 수 있는 자료 - Clarivate의 Web of Science에서 검색하여 캡처한 화면(해당 연도의 저널 리스트 포함) - JCR (Journal Citation Reports) 캡처 화면 ∘(별첨2) 저자 증명 자료(필수) - 해당 논문에서 본인이 공저자로 등재되어 있는 부분을 확인할 수 있는 스크린샷 - 제1저자, 교신저자 여부가 명시된 부분이 있으면 강조(분인 이름 밑줄 등) ∘(별첨3) 게재 확인서(해당 시 선택) - 학회나 출판사로부터 받은 게재 확정 통보 메일 또는 공식 확인서

<서식 제4호>

제주인재육성 장학생 추천서

추천대상 (학생)	성 명	(남/여)	생년월일
	학 교 명		학년/과정
	전 공		연 락 처
추천분야		2025년도 제주인재육성 장학금 재능 장학생
추천 이유 및 특기 사항
위 학생을 2025년도 제주인재육성 장학생으로 추천합니다. 년 월 일 추 천 인: ○ ○ ○ 학교장(학과장 이상) (직인)

※ 추천인은 고등학생의 경우 해당 고등학교장이며, 대학(원)생의 경우 학과장, 학장, 대학원장, 총장 가능

(재)제주평생교육장학진흥원 이사장 귀하

<서식 제5호>

대회 입상 실적 증명서

수상자 인적사항	성 명	(남/여)		생년월일
	학 교 명			연 락 처
	응시분야		□ 개인 □ 단체	수상내역		□ 개인 □ 단체

입상 실적	대 회 명			개 최 일
	개최기관			후원기관
	참가분야 (범위)	예시) 5개 분야-초등부, 중등부, 고등부, 일반부, 신인부		규 모	□ 국제 □ 전국
	규 모	최초 개최년도		총 개최횟수
		총 참가인원	명	수상자 응시분야 참가인원		명
		수상자 응시분야 입상구분 및 인원	□ 1등상( 수상명칭 )	명		※ 본인 입상에 해당되는 상(순위)에 ☑ 표시 ※ ( )안에는 등위에 해당되는 수상의 명칭을 기록 예시〕 1등상(대상) 2등상(최우수상) 3등상(우수상)
			□ 2등상( 수상명칭 )	명
			□ 3등상( 수상명칭 )	명
			□ 4등상( 수상명칭 )	명
			□ 5등상( 수상명칭 )	명
			□ 6등상( 수상명칭 )	명
			계	명
대회 개최기관		부 서 명
		전화번호		담 당 자
		기관주소
위의 사실을 증명합니다. 년 월 일 대회개최기관장 (직인) (재)제주평생교육장학진흥원 이사장 귀하

<대회 입상 실적 증명서 작성요령>

1. 기본 작성방법

◦ 대회 입상 실적 인정 기간은 2023.1.1. ~ 2025.5.11.으로, 실적은 대회 최고 입상 성적 1건에 한함

◦ 대회명칭은 약식 명칭이 아닌 공식 대회명을 기재하여야 함

◦ 개최기관과 시상기관이 다를 경우는 개최기관명란에 예시와 같이 표기함

예) ㅇㅇ대학교(교육부장관상)

◦ 대회 개최기관장의 직인 및 대회 규모에 대한 정보를 작성해야 하므로 대회를 주최한 기관 측에 연락하여 ‘대회 입상 실적 증명서’를 받아야 함

◦ 입상실적을 증명해주는 기관의 별도 서식이 있다면 그 기관의 서식으로 대체 가능

◦ 입상 실적의 사실 확인 및 주최 기관의 성격 확인을 위하여 대회 주최 기관의 ‘사업자등록증 또는 고유번호증 사본’을 첨부해야 함

◦ ‘대회 입상 실적 증명서’ 제출 시 증빙서류로 ‘상장사본’을 필수로 제출해야 함

◦ 상장 사본이 누락된 경우, 상장 사본은 제출하였으나 입상실적증명서를 제출하지 않은 경우, 지원자의 수상실적은 인정되지 않음

2. 항목별 작성방법

◦ 대회명/개최일/개최기관/후원기관 등을 작성

◦ 참가분야(범위)가 있는 경우 작성하되, 참가 범위의 구분이 없는 경우 ‘해당없음’ 작성

예) 초등부, 중등부, 고등부, 대학부, 일반부 등

◦ 대회 규모가 국제, 전국인지 체크

◦ ‘총 참가인원’은 초등부, 중등부, 고등부, 대학부, 일반부를 모두 합한 인원임

◦ ‘수상자 응시분야 참가인원’은 지원자가 고등부로 참가한 경우 고등부만의 참가인원임

◦ (     )안에는 등위에 해당하는 상의 명칭을 기재

예) 1등상(대상), 2등상(최우수상), 3등상(우수상), 4등상(장려상)

1등상(최우수상), 2등상(우수상), 3등상(특별상)