<붙임 1: 학습비 온라인 신청 양식>

『도민 외국어 아카데미 – 전화‧화상 외국어 학습비』

지원 신청서

□ 신청자명:

□ 학습언어: 영어

□ 학습기관:

□ 학습기간: 2024. 7. 00. ～ 8. 00.(2개월간)

- 교육 이수시간 :  시간(출석율 :   %)

□ 신청 학습비:      원

□ 신청자 계좌:       (은행:      )

* 지원금 입금 계좌명은 반드시 학습자의 이름과 동일해야함

｢2024년 도민 외국어 아카데미 – 전화‧화상 외국어 학습비 지원｣사업을 수료하였기에 학습비를 신청합니다.

<첨부자료>

1. 개인정보동의서 1부.

2. 주민등록표등본(공고일 기준) 1부.

3. 통장사본 1부.

4. 카드결제 영수증 1부.

신청인:             (서명 또는 인)

제주평생교육장학진흥원장 귀하

<붙임 2: 동의서 온라인 양식>

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서

(재)제주평생교육장학진흥원에서 ｢2024년도 제주도민 외국어 아카데미-전화‧화상 외국어 학습비 지원 사업」의 원활한 운영을 위해 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 이용 동의(고유식별정보)

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
주소, 성명, 생년월일, 연락처, 통장번호	본인식별절차에 이용	｢제주도민 외국어 아카데미-전화‧화상 외국어 학습비 지원 사업｣ 운영 기간 및 학습참여 및 지원 여부 확인 시에만 이용

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

❍ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 (재)제주평생교육장학진흥원 ｢제주도민 외국어아카데미-전화‧화상 외국어 학습비 지원 사업｣ 학습자 선정 및 지원에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 참여 신청이 어려워짐을 알려드립니다.

□ 동의함.	□ 동의하지 않음.

▶개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보)

개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
제주특별자치도, 제주특별자치도 인재개발원	신청자 성명, 주소, 생년월일, 연락처, 통장번호	자격 여부 및 지원금액 조회	｢제주도민 외국어 아카데미-전화‧화상 외국어 학습비 지원 사업｣ 운영 기간

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❍ 거부에 따른 불이익: 위 제공사항은 (재)제주평생교육장학진흥원 ｢제주도민 외국어 아카데미-전화‧화상 외국어 학습비 지원 사업｣ 학습자 선정 및 지원에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 참여 신청이 어려워짐을 알려드립니다.

□ 동의함.	□ 동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며,

이에 동의합니다.

2024.      .      .

성명(본인) :	(서명 또는 인)